Заява-розрахунок
Прошу здійснити фінансування коштів для надання страхових виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням застрахованим особам за реквізитами страхувальника:
найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) для фізичних осіб:
Товариство з обмеженою відповідальністю «Галкос»;
місцезнаходження / зареєстроване або задеклароване місце проживання/перебування для фізичних осіб:
м. Київ, вул. С.Бандери,20 кв. 146;
номер телефону: +38044 321-32-32;
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків - для фізичних осіб або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті:
12345678;
номер окремого поточного рахунку у банку або окремого рахунку в органі, що здійснює казначейське обслуговування бюджетних коштів:
UA798535920000026042250123554;
найменування банку або органу, що здійснює казначейське обслуговування бюджетних коштів:
ПАТ «Банківська установа»;
код ID НБУ: 123123 		
N з/п	Найменування виду виплат застрахованим особам	Кількість днів для пунктів 1, 1.1, 2, 2.1, 4, 5 / кількість осіб для пунктів 3, 6	Сума (в гривнях з копійками)	Примітка1	
1	2	3	4	5	
1	Допомога по тимчасовій непрацездатності	3	3000,00	Х Розділ I цього додатка	
1.1	у тому числі постраждалим внаслідок ЧАЕС				
2	Допомога по вагітності та пологах	126	350 000,00	Х Розділ II цього додатка	
2.1	у тому числі постраждалим внаслідок ЧАЕС				
3	Допомога на поховання			 Розділ III цього додатка	
4	Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання			 Розділ IV цього додатка	
5	Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу			 Розділ V цього додатка	
6	Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг			 Розділ VI цього додатка	
ВСЬОГО:	х	353 000,00	х	
____________
1 Примітка та розділи I - VI цього додатка заповнюються лише для тих видів виплат, на які замовляються кошти.		
Керівник / уповноважена особа	Хоробрий	Орест ХОРОБРИЙ		
Дата складання заяви-розрахунку  03.11.2025				

I. Допомога по тимчасовій непрацездатності
N з/п	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наявності)	Реєстра-
ційний номер облі-
кової картки плат-
ника податків або серія (за наяв-
ності) та номер пас-
порта грома-
дянина України	Основне місце роботи - 1;
суміс-
ництво - 2;
фізична особа - підпри-
ємець - 3;
за цивіль-
но-
право-
вим дого-
вором - 4	Дані листка непрацездатності	При-
чина непра-
цездат-
ності3	Період непрацездатності	Кількість днів, що підлягають оплаті	Сума (в гривнях з копійками)	У тому числі постраждалим на ЧАЕС	Номер посвід-
чення ЧАЕС	Дата направ-
лення на МСЕК (за наяв-
ності)	Страховий стаж (у повних місяцях)	
						серія2	номер	пер-
винний (1), продов-
ження (2)		з (дата)	по (дата)	всьо-
го	у т. ч. за раху-
нок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни	всього	у т. ч. за раху-
нок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни	дні	Сума (в грив-
нях з копій-
ками)			загаль-
ний	за остан-
ні 12 міся-
ців	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	
 1	 Войтюк	 Олена	 Дмитрівна	 5555500007	1 		1234567-1234543201-1 	1 	1 	15.10.2025 	22.10.2025	 8	3	8000,00 	3000,00 					140 	12 	
																						
____________
2 Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.
3 Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності:
виданого на паперовому носії: 1 - загальне захворювання; 3 - захворювання внаслідок аварії на ЧАЕС; 5 - невиробничі травми; 6 - контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство; 7 - санаторно-курортне лікування; 9 - ортопедичне протезування; 10 - догляд; 11 - ізоляція від COVID-19;
сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності: 1 - тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, що не пов'язані з нещасним випадком на виробництві; 3 - необхідність догляду за хворою дитиною; 4 - необхідність догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за такою дитиною; 5 - необхідність догляду за хворим членом сім'ї; 6 - карантин, встановлений відповідно до законодавства; 7 - перебування в самоізоляції, обсервації під час дії карантину, встановленого Кабінетом Міністрів України з метою запобігання поширенню гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2; 8 - тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу; 9 - перебування у відділенні санаторно-курортного закладу; 10 - протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства.		
Керівник / уповноважена особа	підпис	Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ		

II. Допомога по вагітності та пологах
N з/п	Пріз-
вище	Влас-
не ім'я	По батькові (за наявності)	Реєстра-
ційний номер облі-
кової картки плат-
ника подат-
ків або серія (за наяв-
ності) та номер пас-
порта грома-
дянина Укра-
їни	Основне місце роботи - 1;
суміс-
ництво - 2;
фізична особа - підпри-
ємець - 3;
за цивіль-
но-
право-
вим дого-
вором - 4	Дані листка непрацездатності	Причина непраце-
здат-
ності5	Період непрацездатності	Кіль-
кість днів, що підля-
гають оплаті	Сума (в гривнях з копій-
ками)	У тому числі постраж-
далим на ЧАЕС	Номер посвід-
чення ЧАЕС	Страхо-
вий стаж (у пов-
них міся-
цях) за останні 12 міся-
ців	
						серія4	номер	первин-
ний (1), продов-
ження (2)		з (дата)	по (дата)	всього за рахунок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни	всього за раху-
нок коштів Пенсій-
ного фонду Укра-
їни	дні	сума (в гривнях з копій-
ками)			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	
 1	 Лавренюк	 Орися	
Устимівна	 0100101234	1 		1234327-3214567801 	 1	8 	10.10.2025 	12.02.2026 	126 	350 000,00 				 12	
																		
____________
4 Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.
5 Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності:
виданого на паперовому носії: 8 - вагітність та пологи;
сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності: 2 - вагітність та пологи.		
Керівник / уповноважена особа	підпис	Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ		

III. Допомога на поховання
N з/п	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наявності)	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наявності)	Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть / Свідоцтво про смерть	Сума в гривнях з копійками	
	Одержувача допомоги6	Померлого	Серія	Номер		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

____________
6 Не заповнюється у разі, якщо поховання здійснював страхувальник.		
Керівник / уповноважена особа	підпис	Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ		

IV. Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання
N з/п	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наявності)	N страхового свідоцтва (реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків) або серія (за наявності) та номер паспорта громадя-
нина України	Основне місце роботи - 1;
сумісництво - 2;
фізична особа - підприємець - 3;
за цивільно-правовим договором - 4	Дані акта про нещасний випадок або професійне захворювання	Дані листка непрацездатності	Причина непраце-
здатності8	Період непраце-
здатності	Страхова виплата	
						дата	номер	серія7	номер		з (дата)	по (дата)	дні	сума в гривнях з копій-
ками	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

____________
7 Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.
8 Причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності:
виданого на паперовому носії: 2 - професійне захворювання та його наслідки; 4 - нещасний випадок на виробництві та його наслідки;
сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності: 11 - тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві; 12 - тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання.		
Керівник / уповноважена особа	підпис	Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ		

V. Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу
N з/п	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наявності)	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України	Дані акта про нещасний випадок або професійне захворювання	Дані довідки МСЕК або ЛКК	Період переведення на легшу, нижчеоплачувану роботу	Страхова виплата	
					дата	номер	серія	номер	МСЕК (1) ЛКК (2)	дата початку	дата закінчення	дні	сума в гривнях з копійками	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

Керівник / уповноважена особа	підпис	Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ		

VI. Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних із цим ритуальних послуг
N з/п	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наявності)	Реєстраційний номер облікової картки платника податків) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України	Дані акта про нещасний випадок або професійне захворювання	Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про смерть / свідоцтво про смерть	Сума в гривнях з копійками		
					дата	номер	серія	номер			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		

Керівник / уповноважена особа	підпис	Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ