Відмітка про одержання:
(вхідний №, дата, штамп ГУ ДПС)

ЗАТВЕРДЖЕНО
НаказМіністерствафінансівУкраїни 15 лютого 2021 року N 102

1123

№	ГОЛОВНОГОУПРАВЛІННЯДПСУКІРОВОГРАДСЬКІЙОБЛАСТІ,КРОПИВНИЦЬКАДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ
(дата)	Кодта найменування ГУ ДПС, до якого подається заявка

X	Звітна	
	Звітна нова	
ЗВІТ
про використання марок акцизного податку для алкогольних напоїв, тютюнових виробів та рідин, що використовуються в електронних сигаретах
за	3	2025	року1
(місяць)
Від платника акцизного податку – покупця марок акцизного податку
ТОВ "ФАРГО"
(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) - для фізичної особи;
вулиця СУВОРОВА, буд. 23, Кропивницький, КІРОВОГРАДСЬКА обл., 25000, Україна
податкова адреса;
UA453223130000026000000011438	АТ "Укрексімбанк"
банківські реквізити (рахунок №, найменування банку))
Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта платника податків	2	30703109

1Подаєтьсявиробником(імпортером)щомісяцявідповіднодовимогабзацучетвертогопункту3Положенняпровиготовлення,зберігання,продажмарокакцизногоподаткутамаркуванняалкогольнихнапоїв,тютюновихвиробівірідин,
що використовуються в електронних сигаретах, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2010 року N 1251 (зі змінами).
2ЗазначаєтьсякодзаЄДРПОУплатникаподаткуабореєстраційнийномеробліковоїкарткиплатникаподатків-фізичноїособи.Серію(занаявності)таномерпаспортазазначаютьфізичніособи,якічерезсвоїрелігійніпереконаннявідмовляються
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

№	Код	Видмарки	Сума	Залишок	Отримано	Використаномарокакцизногоподаткуузвітномумісяці	Марки,	Марки,	Залишок	
з/п	видумаркиакци-зногоподат-
ку3	акцизногоподатку3	сплаченогоакцизногоподаткузаодиницюмаркованоїпродукціїзточністюдотисячногознака,грн
(дляалкого-льнихнапо-їв)/кількістьштукупачці(упаковці)
(длясигарет,
цигароктасигарил)3	марокакцизногоподаткунапочатокзвітногомісяця,шт.	марокакцизногоподаткуузвітномумісяці,шт.	длямаркуванняалкогольнихнапоїв,тютюновихвиробівта
рідин,щовикористовуютьсявелектроннихсигаретах	серії	номери	кількістьмарокакцизногоподатку,шт.	утомучисліпо-шкодженівпроцесіви-робництватанепідля-
гаютьпове-рненню,шт.	сумаакцизногоподатку,
грн	повернутіпродавцюдлязнищення,шт.	повернутіпродавцю,придатнідлявикорис-
таннянадалі,шт.	марокакцизногоподаткунакінецьзвітногомісяця,шт.	
						кодтоварузгідноз
УКТЗЕД	опистоварузгідноз
УКТЗЕД	місткістьтари,л/вага,(об'єм),кількістьзоднієїодиницітовару,кг(л)шт.	міцність,об.%	початкова	кінцева	початковий	кінцевий							
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
1	13	АІЛГП	53,324	100	50	2208601100	Горілкаупосудинах2лабоменше	1	40	ACCE	АМВЕ	489776	489876	100	0	5 332,40	0	0	50	

Усього:	100	50	X	X	X	X	X	X	X	X	100	0	5 332,400	0	0	50	

Дата	28.04.2025

Керівник			Дмитро Петроненко	
Головний бухгалтер	(підпис)		(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
-	
	(підпис)		(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	

3ЗаповнюєтьсявідповіднодоПерелікувидівмарокакцизногоподаткудлямаркуванняалкогольнихнапоїв,тютюновихвиробівтарідин,щовикористовуютьсявелектроннихсигаретах,затвердженогонаказомМіністерствафінансівУкраїни
від 15 лютого 2021 року N 102.