СПИСОК

Затверджено Роботодавець ТОВ «Галкос»
(найменування підприємства)
Хоробрий	Орест ХОРОБРИЙ
(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)
МП	«10» грудня 2025

працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам Товариство з обмеженою відповідальністю «Галкос» у 2026
(найменування підприємства)

№ п\п	

Цех,
Дільни-ця	

Прізвище, і’мя, по батькові	

Стать (ч\ж)	

Дата і рік народ-ження	

Професія, (посада) за ДК 003:2010	

Стаж роботив даних умовах	

Дата остан-нього мед-огляду	Назва шкідливих та небезпечних факторіві
№ пункту та підпунктів переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і № пункту та
підпунктів переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Підлягаєогляду(1)	
										лікарів	Лабора-торні, функціо- нальні та інші дослід-ження	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1	Котель-
ня	Бромарецький Олег Филимонович	ч	18.09.1989	Машиніст (кочегар) котельні (код КП 812)	10 років	10.05.2024	п. 5.3.1 Локальна вібрація; 
п.5.4 виробничий шум
- від 81 до 99 дБА
п.5.10 Теплове випромінювання	п. 6 Машиністи (кочегари) оператори котельних, працівники служби газнагляду			
Графи 11 та 12 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд.

Уповноважена роботодавцем особа	Гарбарук	Гарбарук Орися Мануїлівна	
	(підпис)	(прізвище, ім’я, по батькові)	
Погоджено:			
Лікар з гігієни праці	Василенко	Василенко Марта Орестівна 	
	(підпис)	(прізвище, ім’я, побатькові)	
МП	«10» грудня 2025