Повідомлення
про виплату страхових коштів застрахованим особам
Товариство з обмеженою відповідальністю «Галкос»;
Найменування / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) страхувальника
Місцезнаходження / зареєстроване або задеклароване місце проживання/перебування:
м. Київ, вул. С.Бандери,20 кв. 146
Номер телефону: +38044 321-32-32
Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті
12345678		
Відомості про застраховану особу	Дані листка непрацездатності / свідоцтва про смерть	Дата виплати коштів застрахованій особі	Сума виплати (в гривнях з копій-
ками)	
N з/п	Прізвище	Власне ім'я	По батькові (за наяв-
ності)	Реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України				
					серія*	номер			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
 1	Войтюк 	Олена 	Дмитрівна 	5555500007 		1234567-1234543201-1  	14.11.2025 	 3000,00 	
2	Лавренюк	Орися	Устимівна	0100101234		1234327-3214567801-1	14.11.2025	350 000,00	
____________
* Не застосовується для листка непрацездатності, сформованого/виданого в Електронному реєстрі листків непрацездатності.		
Керівник / уповноважена особа	Хоробрий 	Орест Хоробрий 		
Дата   14.11.2025