Додаток 
до Порядку заповнення заяв щодо ліцензій на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, сидром та перрі (без додання спирту), тютюновими виробами, рідинами, що використовуються в електронних сигаретах
ЗАЯВА
щодо ліцензій на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, 
сидром та перрі (без додання спирту), тютюновими виробами,
рідинами, що використовуються в електронних сигаретах

1. Заява подається до:	ГУ ДПС У М.КИЄВІ, ЛІВОБЕРЕЖНА ДПІ	2651	
	(найменування органу ліцензування)	(код органу ліцензування)	

2. Вид заяви	
х	Отримання ліцензії	
	Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах	
	Внесення чергового платежу за отриману ліцензію	
	Припинення дії ліцензії	
	Отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів з виробництва та обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини та рідин, що використовуються в електронних сигаретах	

3. Реквізити заявника/ліцензіата:	
х	юридична особа		фізична 
особа — підприємець		іноземний 
суб’єкт господарської
діяльності		особа, уповноважена на ведення обліку 
діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи	

х	код згідно з ЄДРПОУ 		3	0	7	0	3	1	0	7			
	реєстраційний номер облікової картки платника податків												
	серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України												

	податковий номер, наданий особі, яка уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи												
	податковий номер постійного представництва												
	унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)									-						
Найменування або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) заявника/ліцензіата:
Товариство з обмеженою відповідальністю «Алеф»	

Місцезнаходження або місце проживання заявника/ліцензіата:
Україна, 02217, місто Київ, вул. Травнева, будинок 20	

4. Вид ліцензії:	на право роздрібної торгівлі алкгольними напоями	

5. Спосіб 
отримання ліцензії:	х	у загальному 
порядку		в автоматичному режимі	

6. Реєстраційний номер ліцензії*:		

7. Адреса місця провадження господарської діяльності заявника/ ліцензіата**:

Адреса місця роздрібної торгівлі	Іденти-
фікатор
об’єкта
оподат-
кування	Код/коди 
згідно з
Коди-
фіка-
тором адміні-
стра-
тивно-
терито-
ріальних
 одиниць та тери-
торій терито-
ріальних громад	
об-ласть	район	населе-ний пункт	район міста	вулиця	будинок	кор-
пус	офіс/
квар-
тира			
		тип	назва		родове позна-чення	наз- ва	но-
мер	допов-нення до номера					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
		місто	Київ	Оболонський	вулиця	Калнишевського Петра	6				82000012	UA80000000000551439	

8. Перелік фіскальних номерів реєстраторів розрахункових операцій, програмних реєстраторів розрахункових операцій, книг обліку розрахункових операцій та розрахункових книжок, що розміщуються в місці роздрібної торгівлі:
Перелік фіскальних номерів реєстраторів розрахункових операцій, програмних реєстраторів розрахункових операцій	Дата початку використання в місці торгівлі	Дата закінчення використання в місці торгівлі	Перелік фіскальних номерів книг обліку розрахункових операцій	Перелік фіскальних номерів розрахункових книжок	
1	2	3	4	5	
4000350620	10.06.2025				

9. Відомості про те, що місця роздрібної торгівлі розташовані за межами населених пунктів (адміністративних центрів областей, 
м. Києва та м. Севастополя) на відстані до 50 кілометрів і мають торговельні зали площею понад 500 кв. метрів — для ліцензій на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями (крім сидру та перрі (без додання спирту), тютюновими виробами, рідинами, що використовуються в електронних сигаретах.		

10. Інформація про внесення платежу за ліцензію:
Код класифікації доходів бюджету	Сума внесеного платежу	Номер платіжної інструкції	Дата платіжної інструкції	
1	2	3	4	
22011100	3000,00	10140	13.06.2025	

11. Ознайомлений з вимогами законодавства у сфері ліцензування і здійснення контролю за обігом алкогольних напоїв, тютюнових виробів, рідин, що використовуються в електронних сигаретах. 
12. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві.
13. Підписант:
для юридичної особи — керівник або уповноважена особа	х		особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність		
					
для фізичної особи — підприємця — фізична особа — підприємець або уповноважена особа
			уповноважена особа іноземного суб’єкта господарської діяльності		

2	9	3	0	1	5	7	2	9	1	

16.06.2025
    (дата)		
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України ***)		
_________
    (підпис)	
ЮДІН ДМИТРО ІВАНОВИЧ
(прізвище, власне ім’я, по батькові 
(за наявності)