ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства транспорту та зв'язку України
від 28 квітня 2005 року N 154
(у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України
від ____________ 2026 року N ____)
Форма
товарно-транспортної накладної на переміщення алкогольних напоїв
N ________ "___" ____________ 20__ року
Форма N 1-ТН /алкогольні напої/
Місце складання __________________________________
Автомобіль __________________________________                                                 Причіп/напівпричіп _________________________________
                                          (марка, модель, тип, реєстраційний номер)                                                                                                                                          (марка, модель, тип, реєстраційний номер)
Автомобільний перевізник __________________________________ Водій ___________________________
                                                               (повне найменування (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності), код платника податків                 (прізвище (за наявності), власне ім'я та по
                                                               згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України або податковий номер (реєстраційний             батькові (за наявності), номер посвідчення
                                                               номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через          водія)
                                                               свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
                                                               та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)
Вантажовідправник __________________________________
                               (повне найменування (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності), код платника податків згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України
                               або податковий номер (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
                               відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)
Вантажоодержувач __________________________________
                               (повне найменування (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності), код платника податків згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України
                               або податковий номер (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
                               відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)
Замовник перевезення (платник) __________________________________
                                                           (повне найменування (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності), код платника податків згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та
                                                           організацій України або податковий номер (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які
                                                           через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний
                                                           контролюючий орган і мають відмітку в паспорті))
Пункт навантаження __________________________________ Пункт розвантаження __________________________________
                                                                                       (назва, місцезнаходження)                                                                                                                             (назва, місцезнаходження)
Відомості про транспортний засіб
(автомобіль / автопоїзд / комбінований транспортний засіб) ______________ _____________ ___________ ________________________________
                                                                                                                                              (довжина, м)                    (ширина, м)               (висота, м)                          (загальна вага з вантажем, кг)
Відпуск за довіреністю вантажоодержувача серія _____ N ___________ від "___" ____________ 20__ року, виданою _________________________
Вантаж одержав __________________________________
                                                                                (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності), посада, підпис)	
ВАНТАЖНО-РОЗВАНТАЖУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ
Операція	Маса брутто, кг	Час (год хв)	Підпис відповідальної особи	
		прибуття	вибуття	простою		
1	2	3	4	5	6	
Завантаження	 	 	 	 	 	
Розвантаження	 	 	 	 	 	
Усього відпущено в кількості __________ на загальну суму ___________________, враховуючи ПДВ _________, акцизний податок _____________
                                                                                                               (словами, з урахуванням ПДВ та акцизного податку)
Супровідні документи на вантаж __________________________________
                                                                                                                                                                       (назва, номер та дата видачі)
Вантаж __________________, N пломби (у разі потреби) _______________, кількість місць ____________, масою брутто, кг ___________________
                             (найменування)                                                                                                                                                               (словами)
Отримав водій / експедитор __________________________________,
                                                                                   (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності) підпис)
Бухгалтер (відповідальна особа) __________________________________ Відпуск дозволив __________________________________
                                                                           (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності),                                         (прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності),
                                                                                                                  посада, підпис)                                                                                                                            посада, підпис)
Представник контролюючого
органу на акцизному складі* _______________________  _______  ______________________  _______________________  ___________________
                                                                       (прізвище (за наявності), власне          (підпис)         (штамп "Виїзд / В'їзд дозволено")      (час виїзду / в'їзду з акцизного складу)    (пробіг транспортного засобу)
                                                                      ім'я та по батькові (за наявності)
Зворотний бік	
ВІДОМОСТІ ПРО ВАНТАЖ
N
з/п	Назва продукції	Місткість одиниці (тари)	Кількість місць	Загальна кількість одиниць	Ціна без ПДВ за одиницю, грн	Вартість вантажу з ПДВ, грн	Бій, нестача, некондиція (кількість одиниць)	Фактично отримано вантажу, одиниць	Складені акти	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Усього:	 	 	 	 	 	 	 	 	
Здав
(відповідальна особа вантажовідправника)
__________________________________
(прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за наявності), посада, підпис)	 
Прийняв водій / експедитор
_______________________
(прізвище (за наявності), власне
ім'я та по батькові (за наявності),
посада, підпис)	 
Здав водій / експедитор
_______________________
(прізвище (за наявності), власне
ім'я та по батькові (за наявності),
посада, підпис)	Здав
(відповідальна особа вантажоодержувача)
__________________________________
(прізвище (за наявності), власне ім'я та по батькові (за
наявності), посада, підпис)	
_____________
* заповнюється у разі наявності акцизного складу	
 
Начальник Управління внутрішніх
автомобільних перевезень	Олександр ДЯЧЕНКО