ЗАЯВА
щодо ліцензії на право зберігання пального
1. Заява подається до:	Броварської ДПІ ГУ ДПС у Київській області
	1029	
	(найменування органу ліцензування)	(код органу ліцензування)	

2. Вид заяви:	
	Отримання ліцензії	
х	Внесення змін до відомостей, що містяться в Єдиному реєстрі ліцензіатів та місць обігу пального 	
	Внесення чергового платежу за отриману ліцензію	
	Припинення дії ліцензії	
	Отримання витягу з Єдиного реєстру ліцензіатів пального	

3. Вид ліцензії:	
	на право зберігання пального	
х	на право зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки	

4. Реквізити заявника/ліцензіата:	
х	юридична особа		фізична 
особа – підприємець		іноземний 
суб’єкт господарської
діяльності		особа, уповноважена на ведення обліку 
діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи	

х	код згідно з ЄДРПОУ 		1	2	3	4	5	6	7	8	9	1	
	реєстраційний номер облікової картки платника податків												
	серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України												
	податковий номер, наданий особі, яка уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність без утворення юридичної особи												
	податковий номер постійного представництва												
	унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)									-						
Найменування або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) заявника/ліцензіата: 
Товариство з обмеженою відповідальністю «Агроконтракт»	

Місцезнаходження або місце проживання заявника/ліцензіата:
Київська обл., м. Бровари, вул. Шевченка, будинок 54	

5. Спосіб 
отримання ліцензії:		у загальному 
порядку		в автоматичному режимі	

6. Реєстраційний номер ліцензії*:	 12345678922	

7. Адреса місця провадження господарської діяльності заявника/ліцензіата**:
Адреса місця зберігання пального	Іденти-
фікатор
об’єкта
оподат-
кування	Код/коди 
згідно з
Коди-
фіка-
тором адміні-
стра-
тивно-
терито-
ріальних
 одиниць та тери-
торій терито-
ріальних громад	
об-ласть	Район	населений пункт	район міста	вулиця	будинок	кор-
пус	офіс/
квар-
тира	кадаст-
ровий 
номер			
		тип	назва		родове позна-чення	наз-
ва	номер	допов-нення до номера						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Київ-ська	Бро-варський	селище	Велика Димека		вулиця	Центральна	25				1111:2222:3333:4444	36000005	UA32060070010067563

8. Місткість кожного окремого стаціонарного резервуара, що використовується для зберігання пального***:	Порядковий номер	Місткість, літрів	Інвентаризаційний номер	
	1	2	3	

9. Загальна місткість стаціонарних резервуарів, що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки (літри)****:	20 000,00	

10. Загальна місткість ємностей (для ємностей місткістю понад 250 літрів кожна), що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки (літри)****:	2 000,00	

11. Відомості про наявність ємностей та/або споживчої тари (крім споживчої тари, тари споживача та поворотної тари (газові балони), кожна – об’ємом до 60 літрів включно) (для ємностей місткістю до 250 літрів кожна та загальною місткістю ємностей та/або споживчої тари понад 500 літрів включно), що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки****:		
	х	

12. Відомості про наявність ємностей та/або споживчої тари (крім споживчої тари, тари споживача та поворотної тари (газові балони), кожна – об’ємом до 60 літрів включно) (для ємностей місткістю до 250 літрів кожна та загальною місткістю ємностей та/або споживчої тари до 500 літрів включно), що використовуються для зберігання пального виключно для потреб власного споживання та/або промислової переробки*****:		

		

13. Інформація про внесення платежу за ліцензію:
Код класифікації доходів бюджету	Сума внесеного платежу	Номер платіжної інструкції	Дата платіжної інструкції	

14. Ознайомлений з вимогами законодавства у сфері ліцензування і здійснення контролю за обігом пального. 
15. Підтверджую достовірність інформації, зазначеної у заяві та доданих документах (відповідальність за достовірність даних у документах, поданих разом із заявою, несе заявник).
16. Підтверджую надання копій документів, визначених частиною п’ятою статті 43 Закону України “Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, спиртових дистилятів, біоетанолу, алкогольних напоїв, тютюнових виробів, тютюнової сировини, рідин, що використовуються в електронних сигаретах, та пального”****.
Перелік документів, що додаються до заяви:
Порядковий номер	Назва документа	Номер документа	Дата	Кількість аркушів	
1	2	3	4	5	

17. Підписант:
для юридичної особи — керівник або уповноважена особа	х		особа, уповноважена на ведення обліку діяльності за договорами про спільну діяльність		
					
для фізичної особи – підприємця – фізична особа – підприємець або уповноважена особа
			уповноважена особа іноземного суб’єкта господарської діяльності		

1	2	3	4	5	6	7	8	9	1	

20.06.2025
    (дата) 		
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України******)		
_________
(підпис)	
Василенко Василь Васильович
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)